Atelierul de lucru Nicolae Paulescu - Abordarea riscului cardiovascular în diabetul zaharat tip 2

Pentru înregistrarea la acest workshop, vă rugăm să completați formularul următor: (sectiunea "Date de facturare" este o formalitate standard a acestui formular, participarea la curs este GRATUITĂ, astfel avem rugamintea să completați acele casuțe cu X)

Nume *
Prenume *
Adresa de E-mail *
CNP *
Telefon *
Grad Profesional *
Specialitate *
Loc de Munca *
Localitate *
Adresa de corespondenta *


Date de facturare:

*Va rugam verificati corectitudinea datelor de facturare, dupa efectuarea inscrierii, datele de facturare nu se pot modifica.
Denumire Firma sau Nume Prenume *
Cod de inregistrare fiscala (CIF)/Cod Numeric Personal(CNP) *
Reg. Com./Nr si Serie Buletin *
Adresa *
Cont
Banca
Toate campurile marcate cu ( * ) sunt obligatorii !
  Da, am citit și sunt de acord cu termenii si conditiile de utilizare ale site-ului. *