Al XII-lea Congres Național al Societății Române de Angiologie si Chirurgie Vasculară (SRACV)

Pentru înregistrarea în cadrul Congresului, vă rugăm să completați formularul următor, până la data de 17.05.2019:

Nume *
Prenume *
Adresa de E-mail *
CNP *
Telefon *
Grad Profesional *
Specialitate *
Loc de Munca *
Localitate *
Adresa de corespondenta *
Cod CUIM (cod unic identificare medic) sau număr certificat membru CMR
Taxa de participare valabilă pentru înregistrarea online: *
Medic primar/specialist - 450 RON
Medic rezident - 200 RON
Asistent medical - 100 RON
Taxa de confirmare a participării la Cina festivă (24.05.2019) *
Doresc să particip la cina festivă - 50 RON
Nu doresc să particip


Date de facturare:

*Va rugam verificati corectitudinea datelor de facturare, dupa efectuarea inscrierii, datele de facturare nu se pot modifica.
Denumire Firma sau Nume Prenume *
Cod de inregistrare fiscala (CIF)/Cod Numeric Personal(CNP) *
Reg. Com./Nr si Serie Buletin *
Adresa *
Cont
Banca
Toate campurile marcate cu ( * ) sunt obligatorii !
  Da, am citit și sunt de acord cu termenii si conditiile de utilizare ale site-ului. *