Conferința Națională - Stigmatizarea în psihiatrie

Pentru înregistrarea în cadrul Conferinței, vă rugăm să completați formularul de mai jos:

Nume *
Prenume *
Adresa de E-mail *
CNP *
Telefon *
Grad Profesional *
Specialitate *
Loc de Munca *
Localitate *
Adresa de corespondenta *
Cod CUIM (cod unic identificare medic) sau serie certificat membru CMR
Taxa de participare: *
Medic primar/specialist - 150 RON
Medic rezident - 80 RON
Medic de familie - 80 RON
Psiholog - 60 RON
Student (locuri limitate) - gratuit


Date de facturare:

*Va rugam verificati corectitudinea datelor de facturare, dupa efectuarea inscrierii, datele de facturare nu se pot modifica.
Denumire Firma sau Nume Prenume *
Cod de inregistrare fiscala (CIF)/Cod Numeric Personal(CNP) *
Reg. Com./Nr si Serie Buletin *
Adresa *
Cont
Banca
Toate campurile marcate cu ( * ) sunt obligatorii !
  Da, am citit și sunt de acord cu termenii si conditiile de utilizare ale site-ului. *